Intakeformulier - De Rustplek Nederland

Velden met een * zijn verplicht om in te vullen

Wat is je naam?:

Voornaam*

Achternaam*

Wat is je geboortedatum?: *

Geboortedatum*

Mogen we wat meer van je weten?:

Geslacht*

Telefoonnummer*

Nationaliteit*

E-mailadres*

Welke taal spreek je?: *

Spreekt Nederlands?*

Nederlands
Anders, namelijk:

Toelichting Nederlands spreken*

Wat is je huidige adres?:

Straat en huisnummer*

Postcode en plaats*

Waar sta je ingeschreven tijdens een Rustplek-traject?:

Straat en huisnummer tijdens traject*

Postcode en plaats tijdens traject*

Waarom heb je behoefte aan een Rustplek?:

Waarom een Rustplek?*

Wie zijn er nog meer betrokken bij je aanvraag (kinderen, partner e.d.)?:

Betrokken bij je aanvraag?*

Hoe lang denk je een Rustplek nodig te hebben en in welke vorm (dagdelen, doordeweeks, weekenden etc.)?:

Hoe lang een Rustplek?*

Mogen anderen weten dat je op een Rustplek adres woont?: *

Mochten weten bij Rustplek woont?*

Ja
Nee, omdat:

Toelichting anderen weten bij Rustplek

Heb je al een externe begeleider voor tijdens het Rustplek traject?: *

Externe begeleiding/coaching aanwezig?*

Nee
Ja, door:

Naam begeleider / coach*

Telefoonnummer begeleider / coach

E-mailadres begeleider / coach

Is of was er sprake van drugs- of alcoholverslaving?: *

Drugs- of alcoholverslaving?*

Nee
Ja, tot:

Datum einde verslaving

Is of was er sprake van een andere verslaving?: *

Andere verslaving?*

Nee
Ja, namelijk:

Toelichting verslaving

Wat voor vorm van dagbesteding heb je?: *

Vorm van dagbesteding heb je?*

Vaste / tijdelijke baan
Opleiding
Vrijwilligerswerk
Therapie
Geen dagbesteding
Anders, namelijk:

Toelichting dagbesteding*

Aantal uren dagbesteding per week*

Welke financiële bijdrage voor het levensonderhoud (excl. maaltijden) kan je aan een gastgezin betalen?

Financiële bijdrage voor het levensonderhoud?*

Wat is zijn de gegevens van een familielid / vriend in het geval van een calamiteit?:

Straat en huisnummer calamiteit*

Postcode en plaats calamiteit*

Telefoonnummer calamiteit*

Wat is het adres waar je in een noodgeval heen zou kunnen?:

Straat en huisnummer noodgeval*

Postcode en plaats noodgeval*

Heb je nog opmerkingen of zijn er dingen die we moeten weten over jou?

Overige opmerkingen

Toestemming*

Ik ga akkoord met onderstaande.*

Hierbij geef ik toestemming voor het verwerken van mijn gegevens (en/of van de persoon die ik vertegenwoordig), in overeenstemming met het privacybeleid van de Rustplek.
Ik verklaar het formulier naar waarheid ingevuld te hebben.
Ik verklaar dat ik mijn eventuele medicatie zelfstandig kan beheren.
Ik verklaar dat ik per direct naar bovengenoemd noodadres kan als dat nodig mocht zijn.

(Velden met een * zijn verplicht om in te vullen)

CAPTCHA